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劳动能力鉴定申请书

时间：2023-12-30 11:18:11 申请书我要投稿

工伤劳动能力鉴定申请书推荐度：
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劳动能力鉴定申请书

　　在一步步向前发展的社会中，申请书使用的次数愈发增长，请注意不同的对象有不同的申请书。那么申请书应该怎么写才合适呢？以下是小编帮大家整理的劳动能力鉴定申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定申请书1

　　一、申请人个人信息

　　姓名：xxx

　　性别：男

　　年龄：35岁

　　身份证号：xxxxxxxxxxx

　　联系电话：xxxxxxxxxxx

　　所在单位：xx公司

　　职位：xx

　　二、疾病情况简介

　　我是一名在xx公司担任技术员的职工，自从去年底开始，我突然感到全身乏力，出现了无法解释的体重下降、持续性疲劳、食欲不振等症状。经过多次的诊断和检查，最终确诊为恶性淋巴瘤。医生告知我需要进行全面治疗，并且治疗期间劳动能力会受到严重限制。

　　三、病情诊断证明

　　根据医院所开出的诊断证明，经过详细的病情检查和专家会诊，我被确诊为恶性淋巴瘤。该疾病是一种威胁生命的恶性肿瘤，需要长时间的治疗和恢复期。治疗过程中，药物和化疗会导致身体虚弱、免疫力下降，因此无法正常履行工作职责。

　　四、工作单位及工作评价

　　我所在的公司是一家xx公司，主要负责软件开发和技术支持工作。我本人在公司从事技术员的工作，主要负责软件的编写和升级。在工作期间，我一直保持良好的工作态度和高效的工作能力，得到了上级和同事的一致好评。

　　五、治疗方案及影响工作能力的具体情况

　　恶性淋巴瘤的治疗需要进行放化疗、手术以及药物治疗。这些治疗过程会导致我身体虚弱，免疫力下降，且伴有明显的疼痛和不适感。根据医生的建议，我需要进行长期治疗，并且需要在治疗期间避免过度劳累和压力，以充分恢复体力和提高治疗效果。

　　由于治疗期间无法保证稳定的'工作状态，我的工作能力和效率将会受到严重影响。我无法像之前那样投入大量时间和精力来完成工作任务，也无法保证工作结果的质量和准确性。这对于公司来说是不利的，因为技术员在项目开发和升级中起到了非常重要的作用。

　　六、劳动能力鉴定申请理由

　　基于上述病情和治疗方案的详细情况，我希望能够得到劳动能力的鉴定，以确保我的利益和权益。劳动能力鉴定可以为我提供法律依据和适当的保障，在治疗期间能够获得一定的休假和工资补偿，以应对医疗费用和生活开销的压力。

　　七、申请人签名与日期

　　特此申请劳动能力鉴定，希望能够得到相关部门的认可和支持，确保有关权益的保护和维护。谢谢！

　　申请人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书2

___劳动能力鉴定委员会：

　　伤（患）者：性别：年龄：

　　身份证号码：受伤时间：

　　受伤部位：工伤认定书编号：

　　个人社保号：所在单位：

　　现申请做：鉴定。

　　申请人签名：（或单位盖章）

　　年月日

劳动能力鉴定申请书3

敬重的'指导：

　　根据济教字【20xx】13号文件：，本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜师范高校完成了训练硕士专业学位培育方案，成果合格，被授予训练硕士学位。

　　在学习期间，本人学习费用共计1。4万元，据文件精神，学习费用按6：2：2的比例，分别有同级财政、学员所在单位、学员个人担当。特申请由市财政担当学费的60%，计人民币捌仟肆佰元整〔8400元〕，我学校担当费用的20%，计人民币贰仟捌佰元整〔2800元〕，请指导批示。

　　特此申请。

　　申请人：

　　20xx年1月5日

劳动能力鉴定申请书4

　　具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：

　　（1）、轻度脑震荡；

　　（2）、左侧枕部头皮血肿；

　　（3）、左眼球钝锉伤；

　　（4）、C3－C6椎间盘移位。

　　20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。

　　20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。

　　工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：

　　（1）、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉；

　　（2）、颈椎活动受限；

　　（3）、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。

　　鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

　　家属：袁长秀

　　清江中心卫生院法人：李家果

　　工伤职工：吴吉仁

　　二○○九年七月二十九日

劳动能力鉴定申请书5

　　工伤职工姓名：______________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________

　　籍贯：_________________

　　职业：________________

　　身份证件号码：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申请人名称：___________________

　　申请人联系电话：_________________

　　用人单位名称及地址：_________________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________

　　否工伤认定时间：_________________

　　工伤认定时间：________年____月____日收到初次鉴定结论时间及等级：_________________收到初次鉴定结论时间及等级：______年____月____日，伤残____级。

　　申请再次鉴定的事实与理由____________________

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书6

　　_____________劳动能力鉴定委员会：________________

　　伤(患)者：________________性别：________________年龄：________________

　　身份证号码：________________受伤时间：________________

　　受伤部λ：________________工伤认定书编号：________________

　　个人社保号：________________所在单λ：________________

　　现申请做：________________鉴定。

　　申请人签名：________________

　　(或单λ盖章)

　　年月日

　　申请须知：________________

　　1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□

　　2、工伤认定书原件及复印件一份;□

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、与工伤有关所有原始病历资料;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件份及复印件二份;□

　　6、旧伤复发鉴定须提供：________________

　　①所属工伤部门介绍信;

　　②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

　　7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明

劳动能力鉴定申请书7

　　被鉴定人：______________，男，40岁，籍贯：_________________省__________县，职业：_________________工人，身份证号码：________________，住址：_________________省__________县__________号，邮编：________________.

　　申请人：______________联系电话：________________

　　委托代理人：______________，_________________律师事务所律师。

　　联系电话：________________

　　用人单位名称：________________有限责任公司，地址：_________________市_______________路_______________号,邮编：_____________.

　　工伤认定部门及时间：_________________市劳动和社会保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市级鉴定结论时间及等级：_________________年_____月_____日，伤残_____级。

　　申请鉴定的类别：_________________劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申请人因工受伤，后经__________劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为_____级。申请人认为鉴定结论明显偏低。依据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-20xx年)规定应评定伤残等级为_____级，申请人因不服__________劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，特申请贵委对劳动能力再次鉴定。

此致

__________省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书8

　　银行预留印鉴变更说明

　　北*银行金融街支行：

　　兹有我公司：北京商贸有限公司，在贵处设立对公账户：，近期根据公安局相关要求，将原财务章销毁更换为新的财务章，故到贵处办理银行预留印鉴变更手续，敬请接洽并予以协助！

　　本公司承诺：对于财务章变更所导致的一切财务问题与北京银行无关，一切后果由本公司承担。

　　此致敬礼

　　北京商贸有限公司

　　20__年12月6日

劳动能力鉴定申请书9

　　申请人：_________________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路________号，系__________有限公司职工。

　　委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。联系电话_____________

　　请求事项：_________________

　　请求对申请人因工伤事故导致的`残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经__________市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在__________人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_______________

　　________年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书10

　　申请人：xxx，男，xx年xx月xx日生，汉族，住xx市xx路xx号，系xx建筑工程有限公司职工。

　　委托代理人：xx，xx律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在xx施工现场被在同一现场施工的.另一公司的装载机砸伤，经xx市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往xx人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在xx人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往xx附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　xx劳动能力鉴定委员会

申请人：

20xx年xx月xx日

劳动能力鉴定申请书11

　　申请人：_________________

　　职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________

　　身份证号码：_________________

　　用人单位：_________________

　　职业/工种/工作岗位：_________________

　　事故时间：_________________

　　事故地点：_________________

　　诊断时间：_________________

　　受伤害部λ/职业病名称：

　　受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：

　　同志受到的.事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。

　　如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。

　　(工伤认定专用章)

　　_____年_____月_____日

劳动能力鉴定申请书12

　　申请人：xxxx,性别，xxxxx年xxxxx月xxxxx日生，民族，住xxxxx市xxxxx路xxxxx号，系xxxxxx职工。

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　xxx年xxxxx月xxxxx日xxx时左右，申请人在从事单位xxxxx中，被xxx伤，经xxxxx市劳动局认定为工伤。申请人被送往xxx医院治疗，医生诊断为：xxxxxx等。在xxx医院住院治疗xxxxx天，于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申请人由于身体xxxxx遭受创伤，已经失去了劳动能力，xxx生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

此致

　　x劳动能力鉴定委员会

　　申请人：xxxx

　　x年xxxxx月xxxxx日

劳动能力鉴定申请书13

　　具申请人：

　　工伤职工____，男，现年 _ 岁，系______在职职工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 ___ 级。

　　___ 年 _ 月 _ 日经 ___市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经____人民医院、____大学附属一院、___卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症： _____，

　　主要表现为对

　　(1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;

　　(2)颈椎活动受限;

　　(3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 ___市劳动能力鉴定委会员

　　工伤职工：____(电话：____) 家属：_____

　　____卫生院法人：李家果 (电话：_____)

　　___年___月__日

劳动能力鉴定申请书14

________市________区人民法院：

　　申请人________________________________有限公司诉____________________________________有限公司________________纠纷一案，申请人在诉讼阶段申请财产保全，并向贵院缴纳了财产保全保证金人民币____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　现该案已胜诉并进入执行程序，退担保金申请书申请人特向贵院申请退回所缴纳的财产保全保证金至如下账户：_________________

　　单位名称：_____________________________________________

　　有限公司税务登记号：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　电话：_____________________________________________________________

　　开户行：_____________________________________________________________________________________

　　账号：______________

　　恳请批准!

此致

　　__________劳动能力鉴定委员会

　　申请人：___________

　　20__________年__________月__________日