仲裁申请书
在人们越来越重视发展的今天，有各项事务需要申请书，不同的使用场景有不同的申请书。那么写申请书真的很难吗？下面是小编整理的仲裁申请书，希望能够帮助到大家。
仲裁申请书1
劳动者姓名：
性别：
出生年月： 年 月 日，
身份证号码：
联系电话
用人单位名称：
地址：
法定代表人：
电话：
销售部负责人：
手机号：
申诉事由：
本人在 年 月 日进入 公司 工作，职务为 ，月工资 元，用人单位在 年 月 日无理由辞退我，在该公司工作的 月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险（当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的），现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：
1.要求半个月工资的补偿金 （单月工资*0.5）元。
2.要求该单位补交 个月的社会保险。
3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿 （单月工资*2）元。
提供证据：
本人提供XX银行（公司代办的银行工资卡）卡折对账单
（提供工资条等，不涉及保密协议的`证明文件，如打卡，签到等）工作介绍人：
由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录 此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。
申诉人：
时间：
仲裁申请书2
申诉人：x公司
申请人：张某
被申请人：xxx某地产开发有限责任公司
申请事项：
一、请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，裁决强制被申请人向申请人交付某家园6号楼2单元3层西户房屋;
二、请求仲裁庭依法裁决强制被申请人为申请人办理第一项请求交付房屋的房屋产权证;
三、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付违约金21382元(20xx年11月1日起计算至被申请人实际交房之日止);
四、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);
五、请求仲裁庭依法裁决仲裁费及相关费用由被申请人承担。
事实和理由：
XX年4月19日申请人同被申请人签订《拆迁房屋补偿安置协议书》，同年8月17日双方又签订了《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》，该合同约定被申请人应在20xx年10月30日向申请人交付回民区昌盛家园6号楼2单元3层西户房屋一套，建筑面积74.39㎡，产权归申请人所有。合同签订后，申请人依约履行了义务，支付首次付款33910元。
20xx年10月被申请人通知申请人办理入住手续，但办理入住手续的前提是申请人必须交回原合同，重新签合同后才能交付第二次付款和办理入住手续。经申请人对照发现被申请人要求重新签订的合同第二条同原合同约定不符，作为回迁户补交的差价比原合同多出近万元。经多次协商，被申请人不同意按期交付房屋。无奈，申请人将此事投诉到呼市市长信箱，后转到市房产局处理。xxx0年3月12日呼和浩特市房地产监察的'大队针对被申请人的行为做出说明，确认申请人投诉情况属实，被申请人行为属于违法行为。
依据《拆迁房屋补偿安置协议书》可以计算出申请人拆迁房屋价值83252元，申请人又支付现金33910元，相当于申请人向被申请人支付房屋价款117162元，依据《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》第七条之规定，被申请人应承担一年的违约金即117162×5/10000×365=21382元。
房屋拆迁时间为XX年4月至今，已30个月，已逾期12个月，被申请人应支付过渡费8×30.05×12×2=5856元。
综上所述，被申请人行为已构成违约，应承担违约责任，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律之规定，请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，应向申请人交付某家园6号楼2单元3楼西户房屋一套;裁决强制被申请人为申请人办理该房屋的房屋产权证;裁决被申请人支付逾期交房违约金21382元(从20xx年11月1日起算，计算至被申请人实际交付房屋之日止);裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);裁决被申请人承担本案仲裁费及相关费用。
此致
呼和浩特仲裁委员会
申请人：
年月日
仲裁申请书3
申请人：______，男，汉族，1______年____月____日出生，，现住______市______区______路______号。
联系电话：____________。
被申请人：____有限公司，住所地：____市____区______路______号。
电话：______。
法定代表人：______职务：______
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5______元(月平均工资26____元2)。
二、裁决被诉人向申请人支付________年6月至________年6月加班费共.15元，其中：延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金元;休息日加班费元及25%的经济补偿金元;。
以上二项合计：______元。
事实与理由：
申请人于1____5年1__月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。
________年12月2__日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为______元，每日工作__小时、每周工作5天。
但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的________年6月至________年6月间的考勤记录)。
另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时3__分出车接送公司员工上班，直到1__时1__分接公司员工下班，送完员工需要到2__时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。
我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。
从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的'月工资____元(________年__月1日双方协商将我的合同工资变更为__4__元)为基数计算，________年6月至________年6月间，
被申请人拖欠我延时工作时间加班费元(__4__元/倍3个小时4周12个月2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费元(____元/2倍__个小时3天12个月2年)未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。
被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3__条第2项和46条第1项的规定，我于____年____月____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，
由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
______
20____年____月____日
仲裁申请书4
申请人：XXXXX股份有限公司
法定代表人：李XX 职务：董事长
住所：上海浦东新区XX路XXX号，邮政编码：20xxXX
委托代理人：上海市XXX鹏律师
联系电话：XX
被申请人：中国××团有限公司XX水分公司
法定代表人：王××
住所：贵州省XX水市××路×号，邮政编码：553000
联系电话：××××××
仲裁请求：
1. 裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB 176,960.00元。
2. 裁决被申请人向申请人支付逾期付款的'违约金RMB5,308.8元。
3. 由被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
被申请人自20xx年开始20xx年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于20xx年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元（大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整），虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
依据销售合同第12.2条之约定，上述未付款之逾期违约金，应按逾期付款金额的3%计算，共计5,308.8元，应由被申请人支付于申请人。
基于上述事实，申请人依据《销售合同》第十四条之约定，向贵委提起仲裁。恳请贵委查明事实真相，依法维护申请人合法权益。
此致
上海仲裁委员会
XXXX股份有限公司
法定代表人：
年 月 日
仲裁申请书5
xxx仲裁委员会：
申请人：xxx有限公司
法定代表人：xxx
地址：xxx省xxx市xxx区xxx路xx号，联系电话：xxxxxx
请求事项：
申请延期举证xxx日。
事实和理由：
关于申请人与xxx公司定作合同纠纷仲裁一案已由贵委受理，因在贵委指定的举证期内无法将相关证据全部提交，即在举证期限内举证确有困难。
现根据我国《民事诉讼法》第六十五条以及《xx仲裁委员会仲裁规则》第xx条的规定，特向贵院申请延期举证，请予以准许！
此致
敬礼！
申请人：xxx公司
xxx年xxx月xxx日
仲裁申请书6
申请人：__，性别__，__年__月__日出生，电话______：身份证编号：______汉族，住________
被申请人：____________公司，住所地：，法定代表人：____，电话____：
仲裁请求：
1.请求依法判令被申请人向申请人支付违约金及面积差异款项及利息共计人民币______________________元：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金__________________元；逾期办理房屋权属证书违约金____________________元；支付房屋面积差异的款项__________________元。前述款项利息________________________元。
2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人与被申请人于__________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于__________________________“__________”小区第__幢__楼__号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在______年______月______日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起180日内取得房屋所有权证书的，自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，出卖人按日计算向买受人支付全部已付款万分之的违约金，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起30日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的'补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为______________㎡，如有误差按单价____________________元/㎡多退少补。
合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款______________元，____年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，房屋面积与合同约定的参照标准误差平方米。________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金______元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金__________元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的价款________元，以及前述三笔价款的逾期支付利息______元。
申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵
委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
申请人：______
20____年____月____日
仲裁申请书7
申请人：
所在地址：
邮政编码：
电话：
传真：
法定代表人：
职务：
被申请人：
所在地址：
邮政编码：
电话：
传真：
案由：（写明争议案件的起因经过以及请求仲裁的事由。）
请求事项：（要求仲裁解决的'具体问题及相关依据。）
事实与理由：（具体说明当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。权益争议的具体内容和焦点，依据事实和法律说明被申请人应承担的责任。）
此致
xxx仲裁委员会
附：1、证据
2、本申请书副本 份
申请人：
年 月 日
仲裁申请书8
申请人：姓名_，性别_，________年____月____日出生，电话___：
身份证编号：___汉族，住____
被申请人：______公司，住所地：，法定代表人：__，电话__：
仲裁请求：
：其中：支付逾期办理楼栋权属证书违约金_________元；逾期办理房屋权属证书违约金__________元；支付房屋面积差异的款项_________元。前述款项利息____________元。
2、本案仲裁费用和律师代理费由被申请人承担。
事实与理由：
申请人与被申请人于________年____月____日签订商品房买卖合同及补充协议，约定申请人购买被申请人开发建设的位于_____________“_____”小区第_幢_楼_号商品房。根据双方所签订的合同第19条第一款第2项的约定：因出卖人的责任未能在_________年_____月_____日前取得该商品房所在楼栋的权属证明的，出卖人按已付房价款千分之二支付违约金，第二款约定，买受人未能在商品房交付之日起____日内取得房屋所有权证书的，自买受买房过户人应当取得房屋所有权证书的期限届满之次日起至实际取得房屋所有权证书之日止，，并于买受人实际取得房屋所有权证书之日起____日内由出卖人支付。根据申请人与被申请人签订的补充协议第十四条的约定，房屋建筑面积，以房管局实测为准，其参照标准为_______㎡，如有误差按单价__________元/㎡多退少补。
合同签订后，申请人根据合同约定支付房屋总价款_______元，________年____月____日，被申请人逾期一年零13天才向申请人交付商品房，。__________年____月____日申请人才取得房屋权属证书（与合同约定逾期700天），根据申请人与被申请人签订的《商品房买卖合同》及补充协议，被申请人违约逾期办理该商品房所在楼栋的权属证明，交付房屋面积与约定标准不符，违约致使申请人逾期取得房屋所有权证书的行为违反双方签订的《商品房买卖合同》第19条以及补充协议第十四条的约定。因此，被申请人应依约向申请人支付违约逾期办理楼栋权属证明违约金___元；向申请人支付自申请人应取得房屋所有权证书之次日起至申请人实际取得房屋所有权证书之日止的违约金_____元；交付房屋面积与约定面积不符应退还的.价款____元，以及前述三笔价款的逾期支付利息___元。
申请人基于《中华人民共和国合同法》第60条、第121条，以及《最高人民法院关于审理商品房买卖合同纠纷案件适用法律若干问题的解释》第18条，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第24条，第108条之规定以及《商品房买卖合同》第二十五条第一款的约定，向贵
委申请仲裁，请求绵阳仲裁委员会依法支持申请人的仲裁请求，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
__
20__年_月_日
仲裁申请书9
申请人：，男，汉族，x年5月18日出生
住址：
身份证号：
代理人：郭
北京市律师事务所 律师
联系电话：
被申请人：北京*科技有限公司
法定代表人：
联系电话：
联系地址：
仲裁请求：
1、 请求撤销被申请人于x年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;
2、 请求裁决被申请人补发从x年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);
3、 请求裁决被申请人支付从x年1月至x年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。
事实与理由：
被申请人于x年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至x年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的`劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。
年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从x年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。
为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。
此致
朝阳区劳动人事争议仲裁院
申请人(签字)：
日期：
仲裁申请书10
申请人：于XX，男，汉族，195X年7月5日生，现住北京市大兴区XXXX
电话:139XXXXX
被申请人：北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞，住所地北京市大兴区林校北路7号
中心主任：孟庆龙
电话：xxxxxx
被申请人：北京市大兴城镇建设综合开发集团公司，住所地北京大兴北京市大兴县黄村镇清源路11号综合办公楼
董事长：马秉奎
电话：xxxxxxx
仲裁请求：
1、请求贵委裁定确认申请人是被申请人的职工，与被申请人存在人事劳动关系;
2、请求贵委裁定被申请人为申请人办理医疗、养老等手续，解决工龄问题，给予其作为职工应享有的职工待遇。
事实与理由：
申请人于1975年12月份与被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞建立人事劳动关系，岗位为测量工。1992年初，被申请人北京市大兴区市政园林服务中心﹝原北京市大兴区市政园林管理局﹞负责人找申请人谈话，让被申请人停薪留职，被申请人同意。一直到20xx年4月份，申请人才了解到，他的档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，经申请人了解，他的档案关系是在1992年7月被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司，现在申请人的.档案在北京市大兴县城镇建设综合开发总公司。被申请人对于其档案关系被调入北京市大兴县城镇建设综合开发总公司的事，一直都不知情，自停薪留职后，也未接到任何通知。
申请人认为，作为企业职工，应享有其作为职工应享有的待遇包括医疗、养老等，现申请人根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》及《北京市人事争议仲裁办案规则》等的相关规定，特向贵委申请仲裁，维护申请人的合法权益。
此致
北京市大兴区人事争议仲裁委员会
申请人：
20xx年6月1日
仲裁申请书11
申请人：xx，男，汉族，xx年x月4日出生，住xx市xx区x路。
被申请人：陕西xx集团有限公司
住所地：xx市含光路
法定代表人：xx
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人支付本金及收益款共计元;
2、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
x年1月19日申请人与被申请人签订了两份《x集团xx卡使用协议》。编号为x-FC0372的合同约定申请人一次性向被申请人支付50万元卡费，每三个月被申请人向申请人支付元，合同期限约定为1年。编号为x-FC0373的合同约定申请人向被申请人支付50元卡费，合同期限为6个月，合同到期后被申请人向申请人返还56万元。两合同同时约定如被申请人未按合同约定向申请人支付费用，超过七个工作日后，被申请人除应继续支付卡费和约定的免费消费额外，还需按应付款每日的.万分之三计算违约金。
合同签订后申请人按时向被申请人支付100万元卡费，但合同到期后被申请人不能向申请人退还卡费和约定的费用。x年1月2日申请人与被申请人签订了一份补充协议约定：截止08年1月2日被申请人应付申请人本金及收益共计元，将该笔款作为本金从08年1月2日开始每月向申请人支付收益款元。并从x年7月开始对xx7年到期的本金进行偿还。
截止xx8年9月，被申请人共计向申请人支付了元收益款，现被申请人仍欠申请人本金及收益款共计元。申请人为维护合法权益特向贵委申请仲裁，请求依法裁决被申请人向申请人支付本金及收益款共计元。
此致
申请人：xx
xx年x月x日
仲裁申请书12
申请人：xxx，女，汉族，19xx年3月31日出生，住XX市XX区1楼2门10号。
被申请人：陕西xx房地产开发有限公司
住所地：XX市太元路中段
法定代表人：xx
仲裁请求：
1、请求确认申请人与被申请人签订的商品房买卖合同无效返还购房款114719元，并赔偿利息5091元;
2、请求被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
20xx年5月14日申请人与两被申请人签订了《商品房买卖合同》，约定：被申请人将位于XX市###小区第22栋10602号房屋以382396元出让于申请人。被申请人应于20xx年12月31日向申请人交付房屋。申请人应在20xx年5月14日支付房款114719元。
申请人依据合同约定在20xx年5月14日支付房款114719元交纳给被申请人。xx年3月申请人发现被申请人是在违法销售房屋，其购买的房屋没有法律规定的.相关手续。因此申请人认为其与被申请人签订的《商品房买卖合同》属于无效合同。
现申请人为维护其合法权益特向贵委申请请求裁决确认合同无效，并由被申请人返还购房款114719元，赔偿申请人利息5091元。
此致
敬礼！
西安仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月xx日
仲裁申请书13
申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
被申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
案由：(写明争议案件的性质)
________________________________________
请求事项：(要求仲裁解决的具体问题)
________________________________________
________________________________________
事实与理由：
(要求写明：当事人之间争议的.由来、发生、发展的经过)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
此致
________仲裁委员会
申请人：xxx
年 月 日
仲裁申请书14
申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：XXXXX。联系电话：XXXXXXX
被申请人：XXXX公司
地址：XXXXXXX，电话：XXXXX
法定代表人：XXXX
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系
自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170xx2元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(xx月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通费用20xx元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为XXXX新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年xx月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事XXX共同操作一台机器，整理XXX新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年xx月4日发生的'受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和XXX省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170xx2元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
仲裁申请书15
申诉人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 电传： 传真： 电报号码：
法定代表人： 职务：
被诉人：
所在地址： 邮政编码：
电话： 电传： 传真： 电报号码：
案由：（写明争议案件的性质）
请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）
事实与理由：
1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。
2、当事人之间权益争议的.具体内容和焦点
3、实事求是地说明被诉人应承担的责任
此致
仲裁委员会
附：1、证据
2、本申请书副本 份
申诉人：
年 月 日
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