房屋租赁安全合同

时间:2023-03-13 13:22:14 房屋租赁合同 我要投稿

房屋租赁安全合同

  随着法治精神地不断发扬,人们愈发重视合同,合同的类型越来越多,合同协调着人与人,人与事之间的关系。那么一份详细的合同要怎么写呢?下面是小编为大家整理的房屋租赁安全合同,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

房屋租赁安全合同

房屋租赁安全合同1

  甲方:

  乙方:

  为确保租赁房屋的安全要求,经甲乙双方协商,自愿达成如下规定,由双方共同遵守以下协议。

  一、本协议一式两份,对双方具有同等的法律效力。

  二、甲方提供位于 场地给乙方,乙方为安全工作第一责任人。乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容,保障使用安全。

  1、乙方在房屋交付时发现房屋存在安全隐患或不具备正常、安全、合理使用条件的,及时向甲方提出,由甲方及时消除隐患或修复,以满足正常、安全、合同使用目的。

  2、乙方应按照各类家具、水电煤气设备、管线、仪表、物品的使用方法,并规范操作。掌握紧急情况下的自救和逃生基本知识。在使用房屋期间,应注意观察房屋及屋内外设备是否存在安全隐患,在发现安全隐患时,应当及时向甲方及有关部门报告。

  3、乙方应对承租房屋及甲方提供的设备、物品进行合理且妥善的照管,因乙方照管/保管不力或不正当使用,致使承租房屋毁损、灭失、甲方提供的各类物品损失的,乙方承担赔偿责任。

  4、在承租房屋内严禁存放及使用易燃、易爆物品、危险品及其他危害公共安全的物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。

  5、乙方须遵守安全用电等相关规定,严禁私拉乱接电线,乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求,并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配。严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等违规电器,违反规定按甲方有关制度处置。乙方的电器在使用中一旦出现问题,发生事故,由乙方负完全责任。

  6、房屋离人时必须拔掉电源插头,关掉电源开关,保证安全用电。

  7、乙方对承租房屋不享有处分权。乙方不得擅自转让承租房屋及属于甲方所有的家具、水电煤气设备、管线、仪表及其他物品。乙方不得为承租房屋设定抵押或为前述家具、电器煤气设备、管线、仪表及其他物品设立抵押、质押或其他权利负担。

  8、未经甲方书面同意,乙方不得擅自迁移房屋内外的水、电、煤气仪表及管线。甲方同意迁移的',双方应当严格遵照有关机关的规定及要求,迁移后的仪表及管线应符合安全规范。

  9、乙方在使用房屋过程中,应当注意自己的不当行为可能对他人人身或财产安全造成危害,如乙方不得在阳台、窗台上搁置、悬挂易坠落的物品;不得高空抛物等。

  10、凡经营性房屋和厂房必须按照有关消防规定自主或甲方代为配备消防用品,不得占用消防通道,一经发现违反规定的将追究法律责任。

  11、乙方严禁在租赁范围内和甲方规定范围内动用明火(包括焚烧废纸等可燃物)。确因经营需要,必须填写“动用明火审批表”报保卫处审核,经批准,在指定地点、时间内并落实防范措施后,方准动火;

  12、乙方不得在承租房屋内自杀、相约自杀或因自己原因造成他人自杀。

  13、不得进行其他未在上述规定中的会造成安全事故的行为、不得配置有安全隐患的设施。

  乙方违反上述规定,经发现将被处于罚款;造成事故或第三人损害的,由乙方负完全责任。

  三、本协议自签订之日起生效。本协议一式贰份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

房屋租赁安全合同2

  甲方(出租方)__________ 身份证号码__________

  乙方(承租方)__________ 身份证号码__________

  现经甲乙双方充分了解、协商,一致达成如下租房合同:

  一、房屋的坐落、面积、装修及设施、设备:

  二、租赁期限:

  __________,即__________年__________月__________日至__________年__________月__________日。

  三、租金及交纳时间:

  每月__________元,乙方应每__________月付一次,先付后住。第一次乙方应于甲方将房屋交付同时,将房租付给甲方;第二次及以后付租金,乙方应提前一个月付清。

  四、租房押金:

  乙方应于签约同时付给甲方押金__________元,到期结算,多余归还。

  五、租赁期间的其他约定事项:

  1、甲乙双方应提供真实有效的房产证、身份证等证件。

  2、甲方提供完好的房屋、设施、设备,乙方应注意爱护,不得破坏房屋装修、结构及设施、设备,否则应按价赔偿。

  3、水、电、煤气、电话、网络、有线电视等的使用费及物业、电梯、卫生费等所有费用都由乙方支付。入住日抄见:水__________度,电__________度,煤气__________度。所有费用乙方应按时付清。

  4、房屋只限乙方使用,乙方不得私自转租、改变使用性质或供非法用途。租下本房后,乙方应立即办好租赁登记、暂住人口登记等手续。若发生非法事件,乙方自负后果。

  5、合同一经签订,双方都不得提前解除。租赁期内,如遇不可抗力因素导致无法继续履行本合同的`,本合同自然终止,双方互不承担违约责任。

  6、甲乙双方约定,乙方如需开具房租发票,因此产生的税费由乙方支付。

  7、此合同未尽事宜,双方可协商解决,并作出补充条款,补充条款与本合同有同等效力。双方如果出现纠纷,先友好协商,协商不成的,由人民法院裁定。

  8、本合同经签字(盖章)生效,本次租赁中介即告成功,乙方应立即支付丙方中介费__________元,逾期三天不付将被视作乙方违约,乙方除按约立即支付丙方中介费外,自愿另行支付丙方中介费等额的违约金,违约金不足以弥补丙方损失的,乙方须另行给予丙方赔偿。合同生效后,甲乙双方发生变更,中介费不得退回。

  9、其他约定事项:______________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  六、违约责任:

  甲乙双方中任一方有违约情况发生的,违约方应向守约方支付违约金,违约金为__________元,损失超过违约金时,须另行追加赔偿。

  七、本合同一式三份,甲乙丙三方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):__________

  乙方:(签字):__________

  丙方:(盖章)__________

  签约日期:__________年__________月__________日

房屋租赁安全合同3

  甲方:(出租方)

  乙方:(承租方)

  为了加强酒店的消防安全管理,明确甲、乙双方在消防工作中的权利义务,根据《中华人民共和国消防法》、《云南省消防管理条例》、《西双版纳州XX年消防工作目标责任状》、《西双版纳州XX年旅***业安全生产责任状》及有关规定,特制定本消防安全责任书,双方共同遵守:

  一、甲方责任:

  1、甲方负责在乙方承租区域配置相应数量的消防器材,并定期对消防器材进行检查、维护和保养。

  2、甲方的保安部和相关部门有权经常对乙方场所进行消防检查。发现有违章违规现象和行为以及有火灾隐患的,甲方有权责令乙方进行整改和停业整顿。因此而产生的一切损失和费用,由乙方自行承担。

  二、乙方责任:

  1、乙方的承包人为消防安全责任人,全面负责承租场所的消防安全工作。有教育自己员工增强消防安全意识的.责任。

  2、乙方必须确保承包区域内所有消防设备设施和器材的完好,严禁私自动用、挪用消防设施(附件:出租区域消防器材清单)。

  3、乙方在未经许可的前提下,不得擅自使用电炉、电烫斗、电烙铁、电磁炉、电饭煲等电热器具。严禁乱拉乱接电线。

  4、乙方严禁在承租区域内使用和储存易燃易爆化学物品。禁止使用煤炉、酒精炉、煤气炉等明火设备。

  5、乙方必须保持消防疏散通道的畅通。严禁在走道、楼梯等出口部位堆放杂物。

  6、乙方严禁在酒店内动用明火(包括焚烧废纸等可燃物)。确因经营需要,必须填写“动用明火审批表”报酒店安保部审核,经批准,在指定地点、时间内并落实防范措施后,方准动火。

  7、乙方不得私自改变消防设施设备的用途,造成灭火器等消防设施设备的遗失、损坏,按照原价赔偿。

  三、违约责任

  1、凡因甲方未履行本责任书规定的内容,造成乙方损失的,由甲方负责经济赔偿和承担相应的责任。

  2、凡因乙方未履行本责任书规定的内容,乙方违反消防法规,给甲方造成损失的,由乙方负责经济赔偿,并承担相应的法律责任。

  四、消防安全责任区:ktv、桑拿、商场经营区域、附楼一楼至二楼通道。

  五、其它未尽事宜,由双方协商解决。

  六、本责任书一式三份,甲方、乙方和当地消防监督部门各执一份。

  备注:

  1、乙方每日凌晨2时以前,必须关闭或调小ktv音乐声音,以免影响酒店客人正常休息。

  2、乙方要严格控制内部人员在承租区域内活动,严禁到酒店其它区域,影响酒店正常经营。

  甲方:(章)乙方:(章)

  甲方代表签字:乙方代表签字:

  年月日年月日

房屋租赁安全合同4

  甲方:

  联系电话:

  乙方:

  联系电话:

  1、甲方将租予乙方使用。月租金____元。自________年______月_____日起至______年____月____日止,租期______个月,押金______元。付租方法:乙方1次性付给甲方_______个月的租金_____元。余款需于______年_______月________日前支付。

  2、在租用期内甲方不得干扰乙方正常使用房屋,不得私自增加房价。

  3、在租用期内,乙方不得破坏屋内设施,不得私自对室内结构进行改造,不得转租、转借、转让他人租用,或另做它用,否则甲方有权解除协议。如乙方利用所租房屋从事非法活动(含搞传销),则甲方有权收回住房使用权。

  4、在租用期内,乙方负责:水费、电费、有线电视、物业费等费用。电表指数,水表指数,乙方发生费用待合同到期时结算。

  5、室内配有下列物品:、上述物品如乙方丢失或使用不当损坏按价赔偿。

  6、由于乙方使用太阳能热水器不当,给甲方或第3方造成经济损失由乙方负责。

  7、由于乙方过错,给甲方或第3方造成经济损失时,由乙方负责承担损失。

  8、在租期到期后,甲乙双方有权终止合同。乙方欲续租应提前30天通知甲方,甲方同意后,乙方需提前20日续交下期房租,到期不交甲方有权终止协议。

  9、1方违约,另1方有权提请民事诉讼,要求赔偿。

  10、本协议1式2份,自签订之日起产生法律效力,双方需严格遵守,如有未尽事宜由双方协商解决。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  日期:

房屋租赁安全合同5

  出租方:___________(以下简称甲方),身份证号_________________________

  承租方:___________(以下简称乙方),身份证号_________________________

  根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确甲、乙双方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本个人房屋出租协议书。

  第一条

  甲方将______________路_________号___楼______的房屋出租给乙方作为____使用。

  第二条

  租期_____年,从______年___月___日起到______年___月___日为止,必须一次性付清租金后使用。

  第三条

  年租金为人民币_____________元(作为甲方净收入),乙方共现金支付(计大写__________________元整)

  第四条

  房屋出租保证金

  1、交付租金同时,乙方应另付保证金人民币_____________元整(小写:_____________元人民币)

  2、保证金支付方式是以现金支付。

  3、本协议作为本期保证金收据,请妥善保管;当本期保证金转入下期租房协议后,本协议作为保证金收据的功能自动作废、同时按新协议条款执行老协议自行作废。

  第五条

  房屋出租合同乙方租用后应注意以下事项:

  1、乙方应遵守中国法律,不做违法乱纪得活动,如若违反法律由乙方负责。

  2、乙方应注意居住安全,自行采取防火、防盗等安全措施。加强用电安全,不得乱拉、乱接电线;对于防盗、防火、用电安全进行经常检查。如乙方措施不当造成损失,其损失由乙方自行承担;造成甲方房屋财产损失,由乙方全额赔偿给甲方;造成第三方房屋财产损失,由乙方负责处理,由乙方全额赔偿对方。并按违约处理

  3、乙方对租用房没有处理权,不能擅自与人合租、转租或借给他人,也不能改变其用途,否则属于违约。如有此类情况发生除支付违约金外,甲方有权解除协议并收回房屋。电、水、电视、……及其它设施由乙方使用,产生的费用(卫生垃圾费)由乙方按时、足额缴纳,如有失误,造成纠纷,由乙方自行解决,确需甲方出面协助解决时,乙方应支付甲方必要费用。以上缴费收据请乙方自行保存,以备查对。

  附:电表底数_____水表底数_____;电视费_____;取暖费_____以上数据由乙方自行核对,自行填写。

  4、乙方在租用期内,不得改变房屋结构及其设施;使用中如有损坏或管道堵塞,应予修复、疏通,费用自理。乙方装修须合理且费用自理;乙方退租或租期到期如需拆除装修请同时恢复房屋原貌,产生费用由乙方自理。如不恢复按违约处理

  5、甲方不分担乙方在租房期内对其自身造成的损失和对第三方造成的任何道德、经济、经营和法律责任及经济损失。

  第六条

  个人房屋出租协议书的租赁期间的房屋修缮和装饰

  修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查,及时修缮,做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好,以保障乙方安全正常使用。

  修缮范围和标准按城建部(87)城住公字第13号通知执行。

  甲方修缮房屋时,乙方应积极协助,不得阻挠施工。

  出租房屋的修缮,经甲乙双方商定,采取下述第______款办法处理:

  1.按规定的维修范围,由甲方出资并组织施工;

  2.由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内,先行垫支维修费并组织施工,竣工后,其维修费用凭正式发票在乙方应交纳的房租中分______次扣除;

  第七条

  有关退租、转让的条款

  1、协议期内,乙方履行本协议所有条款后,甲方不得提前收回房屋(发生甲方能力范围之外的不可抗事件(如地震等)和乙方违约的情况下除外)

  2、乙方租期未到期而要求退租时,必须与甲方协商一致,并且要支付违约金给甲方。

  3、协议期内,乙方如果出现以下任何情况:退租、转让、及由于乙方违约原因造成甲方提前收回房屋的任一情况下,乙方都必须按协议缴清所有应付款项。

  4、乙方承租到期应完好归还房屋和所有钥匙及有关物品,如果所租房内的所用设备有损坏,乙方负责修复或者甲方在保证金内扣除相应赔偿金额。

  5、甲方原则上不同意转租,但乙方确有困难时,应提前向甲方申明,经甲方授权同意,乙方才可实施转租事宜。

  6、乙方转让时需向续租方明示本协议内容,转让期为租期内期限;乙方没有通过甲方书面同意及签字的转让行为,属乙方无效转让、乙方的无效转让是违约行为,甲方不予承认。

  7、乙方无效转让的责任由乙方(即转让方)和续租方承担,如该无效转让已交接结束,责任由续租方全额承担,甲方在收回房屋的同时续租方还将支付乙方应负担的全额违约金及相关费用。

  8、有效转让租期为合同内租期,有效期内租金为_____________元整(人民币_____________元正)

  9、续租方需超出租期时,必须同甲方签订新的租房协议。

  10、转让交接,水、电、电视、设施及有关经济费用问题,由双方自行处理,如有遗留问题,续租方自行承担,甲方不负连带责任。

  第八条

  房屋出租合同有关续租的事项

  1、租房者在遵守前期协议的'情况下,可以获得优先续租权,但必须在原租期结束日前一个月与甲方重新签订租房协议,租金由甲乙双方协议商定。

  2、在原租期已到期,新的续租协议还未签订的情况下,甲方有权收回房屋,不再签约续租。

  第九条

  本协议经甲乙各方协商一致、同意、签名盖章后生效,签订之日为本协议的生效日期;所有条款必须执行、本协议内所涉违约的违约金金额为人民币_____________元整,凡乙方违约将支付给甲方违约金外同时甲方将收回房屋并且乙方根据本协议条款缴清各种费用所有应付款。

  第十条

  本租房协议为甲乙双方的正式协议,以原件为准(甲方未盖红印章的不属正式协议,复印件不能作为正式协议使用),;如有转让,则经甲方、乙方(即转让方)和续租方三方同意签名的转让附件应附于正式协议一并使用,具有同等法律效力。

  第十一条

  补充协议__________________________________________________

  第十二条

  本协议壹式_____份,甲乙各方各执壹份。 甲方于_____年申明:本房屋出租期限到___年底即_______年____月____日止,届时甲方将收回自用。

  甲方:___________________乙方:_____________________

  签订日期:_______年____月____日_______年____月____日

房屋租赁安全合同6

  出租方:

  承租方:

  姓名: 性别: 出生年月:

  身份证号码:

  营业执照号:

  籍贯:

  根据《中华表人民共和国合同法》及《出租房屋治安管理办法》的.有关规定,为明确出租房与承租房的权利义务,确保房屋安全、社会安全,经双方协商一致,签订本合同。

  一、租赁期限

  租赁期共 年,房租费 元每月,出租方从 年 月 日起交付承租房使用,至 年 月 日收回,或双方同意愿意延长租赁期,应重新签订合同。

  二、租赁期间房屋安全管理制度

  1、在租赁期间,承租方不得生产、储存、经营易燃易爆的有毒危险物品。如出现火灾、盗窃、扰乱社会治安等情况,后果自负。

  2、承租方不得从事违法犯罪活动,确保社会安全。 本合同一式两份,合同双方各执一份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

房屋租赁安全合同7

  出租方: (以下简称甲方)

  住址:

  身从证号:

  承租方: (以下简称甲方)

  住址:

  身份证号:

  甲乙双方本着公平、公证、自愿的原则,经协商一致达成如下协议:

  一、租赁期限、用途:

  1、 该房屋租赁期限为一年,即自年月日至年月日止。

  2、 乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为商业用房使用。

  3、 租赁期满,甲方有权收回所租房屋,乙方应如期交还,乙方要求续租的,则须在租赁期满前一个月与甲方协商,经甲方同意,重新签订租赁合同,在同等条件下,乙方有优先承租权。

  二、租金及支付方式:

  1、 该门面的年租金为:元。

  2、 租金按年支付,即次年的租金须在上年的 月 日前支付,收到租金后,甲方应向乙方开据有效的收款收据。

  三、有关税费承担:

  在门面租赁期间,因门面租赁所产生的一切国家税费均由乙方承担。

  四、房屋的维护:

  租赁期间,乙方应正确使用所租房屋,因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设施、设备的损坏和维修费用,由乙方承担,如甲方需对房屋进行检修,乙方应积极配合,不得阻挠施工,乙方需对所租房屋进行装修须征得甲方同意,装修费用由乙方自理,如乙方需对房屋所进行的装修改造等,租房期满后无偿交于甲方管理,乙方无权撤走。

  五、房屋的转让、转租:

  房屋租赁期间未经甲方同意,乙方不得转租、转借、承租房屋给第三人。

  六、合同的终止:

  乙方有下列情形之一的,甲方可终止合同并收回房屋,给甲方造成损失的,由乙方负责赔偿。 擅自将承租房屋转租、转让、转借第三人的.; 擅自拆改房屋结构或改变租房用途的; 拖欠租金达一个月的; 利用承租房屋从事违法活动的; 故意损坏承租房屋的。

  本合同至租期满后自行终止。

  本合同一式贰份,双方各执一份,甲乙双方签字后生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

房屋租赁安全合同8

  出租方:________(以下简称甲方)

  承租方:________(以下简称乙方)

  甲、乙双方就房屋租赁事宜,达成如下协议:

  一、甲方将位于____市___街道___小区X号楼___号的房屋出租给乙方居住使用,租赁期限自___年___月___日至___年___月___日,计___个月。

  二、本房屋月租金为人民币____元,按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初___日内,乙方向甲方支付全月/季/年租金。

  三、乙方租赁期间,水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时,乙方须交清欠费。

  四、乙方同意预交____元作为保证金,合同终止时,当作房租冲抵。

  五、房屋租赁期

  从___年___月___日至____年____月____日。在此期间,任何一方要求终止合同,须提前三个月通知对方,并偿付对方总租金

  的违约金;如果甲方转让该房屋,乙方有优先购买权。

  六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用,由乙方承担。

  七、在承租期间,未经甲方同意,乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途,由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的',由乙方承担赔偿责任。

  八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要,要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的,甲方应予以协助。

  九、就本合同发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向天津开发区人民法院提起诉讼,请求司法解决。

  十、本合同连一式X份,甲、乙双方各执X份,自双方签字之日起生效。

  甲方:__________ 乙方:___________

  _____年_____月______日 _____年_____月______日

房屋租赁安全合同9

  甲方(出租房): (以下简称甲方)

  乙方(承租方): (以下简称乙方)

  为了加强库房租赁后的安全管理,保证甲、乙双方在租赁期内经营有序安全,根据安全、消防、治安等法律法规规定,按照"安全第一、预防为主"的方针和"谁承租、谁负责"的原则,经甲、乙双方充分协商,特签订本安全责任书。

  一、本安全责任书的时效为乙方签订房屋租赁协议起至乙方将房屋归还甲方之时为止。在该有效期内,甲、乙双方各自承担各自应负的责任。

  二、甲方的安全责任

  1 、甲方应提供完好的`房屋和附属设施。甲方对承租的外来人员督促其在规定时间内到辖区派出所中报暂住登记,并根据暂住手续办理房屋租赁一切手续,要求承租人遵守与有关外来人口管理的规定,配合辖区主管部门进行检查工作。

  2 、乙方入住前,向乙方交清环境、电、消防设施等要害部位注意事项。甲方经常检查乙方租住人员及房屋的安全防火情况,发现安全隐患及时进行整改,督促乙方遵守消防规定,配置必需的消防设施。

  3 、对乙方提出的安全问题,积极协助解决。

  三、乙方的安全责任

  1、乙方应自行管理好自己所租赁的库房区域的各项安全事项。严禁在房屋内存放易燃易爆等危险物品,严禁私自乱接电线,私自改造水管等等,杜绝一切产生安全隐患的行为。

  2、乙方在经营中不得违反消防安全的相关规定,并按消防规定配备一定数量的灭火器材,服从甲方物业管理,不得在其租赁区域之外及消防

  3、乙方不得改变承租房屋的结构和使用功能,如需进行合理的装修,需经甲方书面同意。乙方退房时不得拆除已做装修,以免影响房屋正常使用和安全。

  4、乙方所租房屋必须进行合法经营,按规定办理工商、税务、卫生等相关登记手续,否则甲方有权收回房屋并向有关部门举报。

  5、乙方应加强安全知识学习,提高安全意识并有安全措施,所租房屋出现火灾,爆炸触电及任何安全伤亡事故和财产损失,由乙方负全部责任(含给其他租户及甲方造成的损失)。

  6、乙方应负责其雇佣人员的安全知识教育和相关从业规范教育,并配备相应的劳动安全用品、护具。乙方与雇员之间发生的劳务、工伤等纠纷由乙方负责。

  四、本协议一式贰份,甲、乙双方各执一份,自甲、乙双方签字之日生效,甲、乙双方应严格遵守本协议书,不得违反。

  五、本责任书未尽事宜按晋城市有关管理规定执行或双方协商补充。

  此安全责任书与所签租房协议书同等效力,相互补充。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

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