分家协议书(15篇)
现如今，越来越多地方需要用到协议，签订签订协议是最有效的法律依据之一。写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编整理的分家协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
分家协议书1
立约人：
王__，男，75岁，河北保定市____县__村人。小学文化，农民。系下列子女之父亲
住址：___县__村。
身份证号：______________
___，女，70岁，河北保定市____县__村人。小学文化，农民。系王全巨之妻。
住址：___县__村。
身份证号：______________
王__，男，50岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系长子。住址：___县__村。
身份证号：______________
王__，男，45岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系次子。住址：___县__村。
身份证号：______________
王__，女，41岁，河北保定市____县__村人。高中文化，农民，系女儿。住址：___县__村。
身份证号：______________
上述家庭成员中两个儿子均已经结婚另立门户，女儿也出嫁多年。父母为子女生计考虑，愿将自己所有的祖产北房三间以及子女长大后共同盖的房屋四间做出分割（后四间为两个儿子结婚以前所盖，没有儿媳份额）。为划清产权，避免争议，经过家庭成员间的'充分协商，达成一致意见，特立此协议为凭。
一、位于__村东与张华丰为邻的祖产旧房屋三间（宅基地使用证姓名：王全巨）以及院落使用权归王子为所有。
二、位于村东与王海为邻的新房四间（宅基地使用证姓名：王全巨）归王子义所有。但留西头一间由王全巨夫妻居住至寿终为止。
三、因两处房产价值不同，差价3万元（人民币：叁万元整），由王全巨在个人存款中支出3万元给王子为。
四、王__不分房屋，在王全巨夫妻个人存款中支出2万元给王子艳。
五、其他财产由父母所有，由家庭成员共同使用，将来归属另议
六、关于赡养：分家后，两个儿子分担王全巨夫妻的晚年生活支出，原则上各家每月给付100元或者轮流赡养，医疗费及其他支出由儿子两家分担。女儿王子艳酌情给予帮助。
七、本分家协议一次分清，差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。
八、本协议一式四份，父母与子女各执一份，全体立约人签名生效。经律师见证报律师事务所备案一份；
王__（签名手印）：__________
_______年____月____日
____（签名手印）：_________
_________年____月____日
王__（签名手印）
_________年____月____日
王__（签名手印）
_________年____月____日
王__签名手印）
_________年____月____日
见证人（签名）：_________
_________年____月____日
分家协议书2
协议人：
(一)________(姓名)，男，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
(二)________(姓名)，女，____年____月____日出生，身份证号码：____________，家庭住址：____________。
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 、________ ····· ，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、________、________······对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：
年 月 日
分家协议、要有家庭所有成员签字的，因为涉嫌处分个人的财产啊。没有家庭主要成员的签字，应该是无效的。
分家协议内容，如果你只是一个形式的话，你就写的笼统一些，这样真的.有麻烦也方便。写一写关于房产，如果是农村的土地问题等主要财产的权属。但毕竟是分家协议，为以防万一，还是谨慎一些比较好。这样可以避免将来的麻烦和争议。像房子的话，你要考虑面积，那一部分划给你，那一部分在考虑了阳面、阴面，通风情况，厕所，面积，构造等综合情况下，是否公平吧。其他的事宜以此类推。而且分家协议，要有你和对方的签名和指纹，以及日期。
分家协议书3
宋金龙、宋金飞弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔赵兴明、赵兴堂、赵兴友、见证特立此分家协议书，协议书条款如下：
一、6间正房兄弟两每人三间，宋金龙分东边的三间，宋金飞分西边的三间，东边两间厨房归老大，西边的两间厨房归老二;
二、房前房后的自留地以正房的中间线为界，各一半，自留地的家作物和树木
也以此为界，在哪边的就归哪边;
三、老大宋金龙结婚女方所陪嫁状归老大本人，因照顾到老二宋金飞还在上学，其它家具全归老二所有;
四、家中所欠8000元债务由父母偿还，与弟兄两无关;
五、目前所种的'田按人均量平分;将大岸北边的一块田和大场的一块田归老大，其它的归老二和父母;
六、父母养老问题，父亲宋汝国归老大，母亲陈玉莲归老二;
七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落;
八、本协议共2页一式五份，母亲与两兄弟夫妻各执一份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。
立协议人：_____
见证人：_____
__年__月__日
分家协议书4
农村协议人：
（一）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
（二）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
（三）________（姓名），男，____年____月____日出生，身份证号码：____________,家庭住址：____________.
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________,________ ,________ ,.________与________夫妇共同建造（购买）了位于________________的房屋，房产证号为____________ .现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________、________所有。
二、其他子女对上述房产的分归均无异议
三、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
四、本协议经当事人签字生效。
五、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
协议人：
年 月 日
注意：
1、申请人在使用本参考格式时，应根据实际情况填写。
2、文书中需填写的内容应在电脑上填写完毕后再打印出来，除签名外不得手填。
相关法律法规：
分家，顾名思义，把一个家分开，分成若干个家。一个完整的家解体，几个新的家庭成立、诞生。
分家，主要是分财产。财产中，主要分固定资产和资金，即父母的积蓄，父母的私产。
俗话说：“树大分杈，子大分家。”由此可见，在以前漫长的`时代里，“分家”是常见的现象。
潮汕民间兄弟的“分家”风俗，具有鲜明的地方特色。这主要表现在下面三点：
一、分家的主持人“中人”（或叫“公亲”）。
“分家”须有主持人，按旧规主持人应由分家兄弟们的母舅充当。这叫做“母舅看外甥，个个一样亲”。如遇特殊情况，主持人无法由母舅充当，就要从母方“家后”（母亲的娘家）另选一个人来代替。这主持人的身份，说明潮汕民俗具有昔年的母系血缘观念遗风。
“中人”也就是公证人。这一般由分家方面家族中的有威望的“老大”（长辈）充当。
二、“分家”的财产分配问题。
“中人”负责把原大家庭的家产、财务情况调查登记清楚后，就把所有财产分成若干等份，原则上一个儿子占一份。不过有二种情况要做特殊处理。第一、如果分家的儿子中尚有人未婚娶，这就要先从原总家产中除出一份“（女么）本”（婚娶时的费用）给他，再把余下家产均分。第二，分家的儿子中谁先生了男孩，可多分一份财产。旧社会土地私有制时要为这位分一份“子孙田”。这便是潮汕俗话中所说的“ （长孙相当于小儿子）。
武义县郭下村民某某户，因何某 、何某2兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹何某3，以及长辈何某、吴某见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：
一、房产分割：原有房产位于前宅桥头，ww.wstdw 共计309.2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计 48. 5平方米归大儿子何某 ，房屋位置如下：东与何某2房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路（其中3.4x8部分为何某 家做正门用，不准建房，影响何某2家采光）。其余的旧房子以及空地共计 6 .05平方米归何某2所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西何某 房屋，北靠大路。
二、父母的赡养协议： 、口粮（每月所需大米）由何某 承担，现有两块山地归何某 管理，所得款项均由何某 支配，如果何某 不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担（在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分），其中何某 承担所需费用的，何某2承担所需费用的。3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。
三、本协议共2页一式四份，父和母、何 、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。
立协议人： 立协议人：
父亲： 大儿子：
母亲： 二儿子：
见证人： 女 儿：
分家协议书5
协议人：杨培昌(原房主)
马莲琴(杨培昌配偶)
杨全保(系杨培昌马莲琴长子)
杨保军(系杨培昌马莲琴次子)
杨保现(系杨培昌马莲琴三子)
杨保庆(系杨培昌马莲琴四子)
协议人杨培昌、马莲琴与其四个儿子共有一房产，坐落在林州市陵阳镇林钢第一生活区16幢3单元501号，产权证号为：房权证林州市房字第00011778号。现上述协议人通过协商，达成分家析产协议如下：
一、上述协议人本着自愿、公平原则，一致同意将上述房产所有权析于协议人杨保庆名下。
二、协议人杨培昌、马莲琴、杨全保、杨保军、杨保现、杨保庆对本协议第一条之规定均无异议，并保证协助协议人杨保庆到主管机关办理产权变更手续。
三、以上各条是上述协议人的真实意思表示，并愿共同遵守。
四、该协议一式七份，协议人、公证机关及房产登记机关各一份。
五、本协议经协议人签字后生效。
协议人(签字)：
二零xx年五月一日
分家协议书6
xxx、xxx弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地x间和老宅北屋正房x间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔xxx、xxx见证特立此分家协议书，协议书条款如下：
一、村里新审批下来的x间宅基地和老宅的北屋东边x间主房及x间主房正前方小院分配给xxx所有;
二、老宅的北屋西边x间主房及x间主房正前方小院和院中树木分配给xxx所有;
三、xxx分房得x间房屋，xxx分得x间房屋，因弟兄2人分的`房产地皮价值不一样，xxx分的房屋比xxx多出x间，研究到毕竟是一家人，没有绝对的公平，xxx自愿给(xxx)xxxxxx元作为补偿，新批的房基地村里要xxxxx元宅基地费xxx自我承担与赵某2无关。
四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款xxx弟兄2人各付一半的罚金。
五、因xxx多出一间房屋xxx自愿承担母亲xxx住房事宜。
六、其它财产归母亲xx所有，将来归属由xxx分配。
七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。
八、本协议共x页一式x份，母亲与两兄弟夫妻各执x份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。
立协议人：xxx
立协议人：xxx
母亲:xxxx
见证人：xxx
见证人：xxx
见证人：xxx
xxxx年xx月xx日
分家协议书7
协议人：
(一)______，男/女，______年____月____日出生，
身份证号码:____________
家庭住址：____________
(二)______，男/女，________年________月______日出生，
身份证号码：____________
家庭住址：______________
______和______是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________，别无其他子女，______和______夫妇共同建造了______的房屋，产权证号为：________。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
1、上述位于大十三里村的房屋归______所有
2、其他子女对上述房产分规均无异议
3、______对父母尽赡养义务
4、本协议生效后，及时到相关部门办理手续
5.、本协议经当事人签字生效
6、本协议一式两份，当事人各执一份，公证处留存一份
协议人：
协议日期：______年______月______日
协议人签字：
_____年____月_____日
分家协议书8
协议人：
（一）________（姓名），男（父亲），_____年_月_日出生，身份证号码___________________，家庭住址：_________。
（二）_______（姓名），女（母亲），____年_月_日出生，身份证号码___________________，家庭住址：_________。
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________，别无其他子女。
因子女均已婚配，现将家庭财产、债务房产和父母赡养经三方协商，达成以下协议：
（一）房屋分配：_______与________夫妇共同建造两处房产：
1、位于________________的房屋，房产证号为__________。
现结合家庭实际情景，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
（1）、上述位于____________的房产分归_______所有。
（2）、其子女对上述房产的分归均无异议。
（二）所欠债务中由承担偿还职责，其余债务由偿还，与其它子女无关。
（三）父母赡养义务
1、父母单独居住期间，子女双方每个月需各供给元作为父母单
独居住期间生活费。
2、子女应保证被赡养人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品(被赡养人同意不购买的除外)，所需费用由赡养人共同承担。
3、子女应为被赡养人供给安全、舒适、方便的`居住场所以及其它生活用品。子女应当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。父母单独居住的，如房屋损毁，子女应负责及时维修，确保父母的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由子女共同承担。
4、父母单独居住时所需的水、电、煤气、电话、有线电视、零用钱等日常必须费用由各子女承担。父母生活用品、个人用品的更换、维修费用由各子女共同承担。
（三）、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
（四）、本协议经当事人签字生效。
（五）、本协议一式____份，当事人各执一份，公证人处留存一份。
协议人：__________
见证人：__________
__________年_____月_____日
分家协议书9
甲方：郑栋
乙方：郑权
丙方：郑新
兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清
产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹郑翠芝见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。
协议书条款如下：
一、 房产分割：原有宅基地一处，建房五间。 兄弟三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。
二、 甲丙哥两个各出资1500元给乙方，乙方出去盖房。
三、 原来哥三个的三间房归甲丙所有。
四、 父母所有的的两间房百年后由父母支配。
五、 父母的赡养协议：
1、口粮由甲乙丙共同承担。
2、父母的`医药费以及其他费用由兄弟3人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，
3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
六 、本协议共2页一式四份，父和母、甲、乙、丙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。
立协议人：
父 亲：郑桂荣 母 亲：蔡桂芬 大儿子：郑栋
二儿子: 郑权
三儿子：郑新
见证人： 女 儿：郑翠芝
见证人： 西丁村村委会：
年 月 日
分家协议书10
协议人：
（一）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。
（二）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。
（三）（姓名），（性别），年月日出生，身份证号码：，家庭住址：。
与是原配夫妻，共生有个___子女，分别是___，___，___。与夫妇共同建造（购买）了位于___ 的房屋，土地证号为___ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述土地归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于宗地号（图号）面积平方米的'土地使用权分归；宗地号（图号）面积平方米的土地使用权分归；宗地号（图号）面积平方米的土地使用权分归。
二、全家人对上述土地使用权的分归均无异议。
三、本协议生效后，及时持相关手续去土地管理部门办理变更登记。
四、本协议经当事人签字生效，一经签字按手印，全家人对以上协议均不得反悔，全家人自愿承担所产生的法律责任。
五、本协议一式份，当事人各执壹份，土地管理部门留存壹份。
立协议人：父（母）亲：
大儿子：
二儿子：
三女儿：
四女儿：
见证人：
村委会：
____年__月__日
分家协议书11
甲方：_________，_________（性别），_________岁，_________族，_________（职业），_________人，现住________.系下列立约人之_________.
乙方：_________，_________（性别），_________岁，_________族，_________（职业），籍贯、住址同上，系甲之_______.
丙方：_________，_________（性别），_________岁，_________族，_________（职业），籍贯、住址同上，系甲之_______.
丁方：_________，_________（性别），_________岁，_________族，_________（职业），籍贯、住址同上，系甲之_______.
甲方之_________于_________年病故，遗有楼房_________栋共_________间，存款_________元及家具衣物等。_________均己结婚，共同一齐生活。此刻_________均愿分家单过，甲方商得子女同意，并请_________作证人，根据每个子女的人口和经济状况，达成分产契约如下：
一、甲方分得_________.
乙方分得_________.
丙方分得_________.
丁方分得_________.
二、走廊过道共用。
三、各人原居室衣物归个人所有。
四、甲方之_________所遗衣物已分清。
五、甲方百年后，所遗房屋归丙继承，其他衣物和存款由乙方和丁方共同继承。
六、以上所立各项各立约人完全同意，并有证人在场，今后各自分居单过，永无争执。
甲方（签字）_________
_________年____月____日
乙方（签字）_________
_________年____月____日
丙方（签字）_________
_________年____月____日
丁方（签字）_________
_________年____月____日
证人（签字）_________
_________年____月____日
分家协议书12
甲方：______________
乙方：______________
丙方：______________
兄弟三人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，以及村两委、妹妹郑翠芝见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。
协议书条款如下：
一、房产分割：原有宅基地一处，建房五间。兄弟三人各一间，另外两间归父母所有，用于父母的养老。
二、甲丙哥两个各出资1500元给乙方，乙方出去盖房。
三、原先哥三个的三间房归甲丙所有。
四、父母所有的的'两间房百年后由父母支配。
五、父母的赡养协议：
1、口粮由甲乙丙共同承担。
2、父母的医药费以及其他费用由兄弟3人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，
3、当父母卧床不能自理时，兄弟3人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
六、本协议共2页一式四份，父和母、甲、乙、丙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟三人协商解决。
立协议人：_______
父亲：_______
母亲：_______
大儿子：_______
二儿子：_______
三儿子：_______
见证人：_______
女儿：_______
见证人：
××村村委会：
_______年____月____日
分家协议书13
甲方：_________
乙方：_________
兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲，妹妹余逸敏见证特立此分家协议书，以及父母今后赡养义务。
协议书条款如下：
一、房产分割：原有宅基地一处，建房两间三层半。兄弟二人各一层，另外两层归父母所有，用于父母的养老。
二、三楼归余达所有；二楼归余朋所有。
三、父母所有的两层房百年后由父母支配。
四、父母的赡养协议：
1、口粮由甲、乙共同承担。
2、父母的.医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担(在父母用去其本人所拥有的部分钱物之后不够部分)，
3、当父母卧床不能自理时，兄弟2人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。
五、本协议共1页一式三份，父和母、甲、乙各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄弟二人协商解决。
立协议人：_______
父亲：_______
母亲：_______
大儿子：_______
二儿子:_______
女儿：_______
见证人：_______
______年___月___日
分家协议书14
本人柏xx，出生一九三五年，现年六十五岁，其妻王xx，生于一九三九年，现年六十一岁，家住盐城市xx镇永明四组，皆已花甲有余，毕生有两个儿子，大儿：柏xx，大儿媳：吴xx;二儿：柏xx，二儿媳：高xx，皆已生子，成家立业，实属幸事，常言道，有千年之父子，无千年之弟兄，各房点灯各房亮，如今我俩老意欲将全部家产按兄弟俩平分赠予你们，每人各得壹份，望你们分得家产后各自努力，勤俭治家，振兴家门。
房产：堂屋叁间，厨房叁间，现将此房产及全部家具用品分成两份。
大儿：柏xx，常屋东壹间半，厨房北壹间半，家具用品，睡柜壹只，书橱壹只，铺板床壹张，园桌面壹张，张柜壹只，家神柜壹只，大桌子壹张，小桌子壹张。
二儿：柏xx，堂屋西壹间半，厨房南壹间半，家具用品，睡柜壹只，书橱壹只，铺板床壹张，加元 桌面壹张，三门橱壹只，碗柜壹只，回脚床壹张，书桌壹张，四抽屉壹张。
厨房暂由父母居住，等二老百年后由兄弟二人平分。
关于父母的赡养，每户每年支付赡养费伍佰元。必须在每年年初支付，不得拖延。
父母二人年龄已高，身体一年不如一年，所需看病，医疗费除父亲单位报销外，其余部分由兄弟二人共同承担，若父母失去生活自理能力，服侍及照料之义务由兄弟二人轮流共同承担，费用共担。
两位老人百年后由二兄弟处理后事，丧葬费费由兄弟二人共同承担。
此协议一式三份，由父母、大儿子大儿媳、二儿子二儿媳各执一份。
父母亲签字：
大儿子： 二儿子： 大儿媳： 二儿媳：
见证人：
年 月 日
分家协议书15
赵某1、赵某2弟兄二人均已经成年，准备分家另过独立生活，现村里给新批房基地3间和老宅北屋正房6间的财产分配，为划清产权，避免争议，团结和睦，经母亲及家中叔叔赵兴明、赵兴堂、赵兴友、见证特立此分家协议书，协议书条款如下：
一、村里新审批下来的3间宅基地和老宅的北屋东边2间主房及2间主房正前方小院分配给赵某1所有；
二、老宅的北屋西边4间主房及4间主房正前方小院和院中树木分配给赵某2所有；
三、赵某1分房得5间房屋，赵某2分得4间房屋，因弟兄2人分的房产地皮价值不一样，赵某1分的.房屋比赵某2多出一间，研究到毕竟是一家人，没有绝对的公平，赵某1自愿给（赵某2）5000元作为补偿，新批的房基地村里要6000元宅基地费赵某1自我承担与赵某2无关。
四、因家中老宅肯定要拆旧翻新，村里及相关单位要对拆旧翻新的房屋罚款，老宅的罚款赵某1赵某2弟兄2人各付一半的罚金。
五、因赵某1多出一间房屋赵某1自愿承担母亲李存荣住房事宜。
六、其它财产归母亲李存荣所有，将来归属由母亲分配。
七、本分家协议已一次分清，吃亏沾光差价做明，今后价格涨落、付款早晚均不再调整。
八、本协议共2页一式五份，母亲与两兄弟夫妻各执一份，一经签字按手印兄弟夫妻双方均不得反悔，如经见证报公证处另备案一份。
立协议人：______
立协议人：______
母亲：______
见证人：______
______年___月___日
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